COVID-19: Tratamentul anticoagulant, la forme ușoare

Tratamentul anticoagulant
Tratamentul anticoagulant ar trebui început cât mai devreme, la simptome ușoare, apreciază dr. Mihaela Andreescu, medic primar hematolog, spitalul Colentina. Timpul este cel mai important și, cu cât tratam mai devreme, cu atât putem preveni o evoluție severă. Virusul SARS CoV-2 afectează, în multiple forme, vasele de sânge.
Virusul SARS CoV-2 intră în organism prin receptorii ACE2, situați în mucoasa nazală, mucoasa oculară, mucoasa orală. Virusul se leagă de acest receptor prin proteina spike (S), acei țepi pe care îi vedeți în fotografii. Acest receptor, ACE2,  este exprimat în aproximativ 13 tipuri de țesuturi,  inclusiv la nivelul plămânilor, inimii, rinichilor, intestinelor, ficatului. Cel mai important însă este că se găsește, în cantitate mare, la nivelul celulelor endoteliale din vasele de sînge.  Iar vase de sânge sunt peste tot în organism!

Inflamația determină conflicte, adică distruge vasele de sânge

Odată virusul intrat în organism, sunt recrutate celulele imunologice prin mediere imună. Dar apare recrutatea lor și secundar infecției endoteliale (a vaselor de sânge). Așa începe conflictul. Conflictul imunologic duce la disfuncție endotelială (a suprafeței interne a vaselor de sânge) generalizată. Leziuni endoteliate determină vasculită generalizată. Vasculita este o boală inflamatorie, care distruge vasele de sânge. Pe scurt, vasculita generalizată este, se pare, rezultatul a multiple mecanisme:

  • atacul direct viral asupra celulei endoteliale (se pare ca la nivelul celulelor de suprafață din vasul de sânge exista o încărcătură virală foarte mare)
  • hipoxia (lipsa oxigenului) și inflamația importantă pe care pacientul cu COVID o dezvoltă

#COVID-19: vasele de sânge. Primul mecanism

Tratamentul anticoagulant. Endoteliul vascular (tunica internă a vasului de sânge) este un organ în sine cu funcții paracrine, endocrine și autocrine, indispensabile pentru reglarea tonusului vascular și pentru menținerea  funcționării normale a organismului.

interior vas sânge
interior vas sânge

În COVID-19, apare:

  • vasoconstricție (micșorarea vaselor de sânge) importantă, care duce la ischemie la nivelul organelor. Ischemia înseamnă deficit local de sânge, cauzat de diminuarea de sânge arterial în țesuturile afectate
  • edem tisular (inflamația țesuturilor)
  • status pro-coagulant

Pacienții cardiovasculari, la risc extrem

Tratamentul anticoagulant. Un alt rol in vasculita generalizată pare că îl are nivelul crescut de lipoproteină A. Este cunoscut că aceasta se corelează cu afecțiunile cardiovasculare. Se pare ca nivelele de lipoproteină A pot crește substanțial, până la aproximativ 100%, ca răspuns la nivelele crescute de IL-6, care au fost raportate la acești pacienti. Este motivul pentru care pacienții cu afecțiuni cardio-vasculare sunt printre cei mai vulnerabili în fața SARS-COV-2. Sindromul antifosfolipidic este un status procoagulant important al organismului, care se însoțeste de tromboze. Uneori, uneori ia forme cataclismice, greu de controlat.

#COVID-19: vasele de sânge din plămâni.  Al doilea mecanism vascular

Tratamentul anticoagulant. Pacienții care au COVID-19 prezintă nivele foarte scăzute ale saturației de oxigen. Simptomele clinice sunt minime, dar imaginile radiologice dezastruoase. În sindromul acut respirator clasic, pacienții au atât edem interstițial cât și edem alveolar, acesta din urmă evoluând rapid după apariția celui interstițial. În contrast cu sindromul acut respirator clasic,  furtuna de citokine (furtuna de inflamație) indusă de SARS-COV-2 determină o afecțiune a vaselor de sânge pulmonare, secundară disfuncției severe endoteliale. Acesta din urmă, netratată,  determină tromboză microvasculară,  imposibil de detectat imagistic, vizibilă doar la necropsiile pacienților decedați. Acest proces explică de ce plamânul afectat de COVID-19 nu se comporta ca la sindromul acut respirator clasic. 

Tratamentul, cât mai repede!

Tratamentul ar trebui început cât mai repede, până nu se ajunge într-un punct în care mecanismele compensatorii ale organismului sunt depășite. Luăm, pe rând, categoriile de pacienți aflați la risc :

  • Pacientii vârstnici, cu comorbiditati, cu multiple terapii pentru afecțiunile pe care le au deja. Aici trebuie să avem grijă și la interacțiunile medicamentoase care pot aparea, la dezechilibrarea bolilor cronice în paralel cu terapia COVID-19
  • Pacientii cu status procoagulant aflați la risc:  pacientul cu obezitate, fumatorul, diabeticul, pacienții cu sindrom antifosfolipidic, pacientul cu  forme de trombofilie ereditară cu risc crescut, pacienții cu deficit de antitrombină III, care nu răspund corespunzator la tratamentul anticoagulant cu LMWH
  • Pacienții cu un anumit haplotip HLA, care sunt predispuși la forme severe de furtună citokinică

Interacțiuni vase de sânge – medicamente:

Acest mecanism, prin care SARS-COV-2 acționează, pare a fi motivul pentru care antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen) sunt contraindicate în COVID-19.

  • Antiinflamatoarele nesteroidiene inhibă prostaglandina 2 și agravează disfuncția endotelială (a vasului de sânge)
  • Glucocorticoizii par să aiba și ei un efect de înrăutățire a disfuncției endoteliale, dar acest rol este controversat spre deosebire de cel cert al antiinflamatoarelor nesteroidiene.
  • Statinele, dar și vitamina C par să stabilizeze endoteliul vascular și ar putea avea un rol benefic.

Necropsiile efectuate la pacienții decedati cu COVID-19 au relevat infectarea directă a celulelor endoteliale de către virus și leziuni de endotelită. Adică inflamația internă a vasului de sânge.

Ce transmit medicii din SUA?

  • Cocktail-ul de antivirale, existent deja in protocoalele din România (Kaletra, Remdesivir) și  terapiile aprobate și aflate deja în protocoalele naționale (hidroxiclorochina+/-azitromicina, inhibitorii de IL-6)  ar trebui însoțite de medicamente care sa asigure stabilizarea endotelială, medicamente antiaterosclerotice, precum statine, pentoxifilina.
  • Pentru grupele de risc crescut și atunci când nu exista contrandicații – Aspirina în doza antiagregantă, nu antiinflamatoare (75-100mg/zi) sau, mai degrabă, Clopidogrelul (Plavix), vitamina C.
  • Ar trebui  introdus în protocoalele de terapie anticoagularea, uneori cu doze mai mari de anticoagulant decât anticoagularea standard , atunci când statusul pacientului și comorbiditățile o permit.
  • Timpul este cel mai important și, cu cât tratam cazurile selectate mai devreme, cu atât putem preveni o evoluție severă.
Pe Instagram clinica10.ro ai imaginile actuale din medicină.
Dr. Mihaela Andrescu este medic șef de sectie Hematologie, Spitalul Clinic Colentina. Acest spital este, din luna martie, destinat tratării pacienților care suferă de COVID-19.
Foto: pixabay.com/ro

Leave a Reply

avatar
  Inscriete pt notificari  
Notify of